脊髓型颈椎病(CervicalSpondyloticMyelbpathy,CSM)是骨科常见病,如诊断不及时,治疗不恰当,可造成肢体残废,甚至危及生命。随着社会人口日趋老龄化和现代医学影象技术的应用,尤其自MRI问世以后,CSM的发病率和发现率明显增高。目前,尚无能解除脊髓压迫的药物,因此,原则上CSM一旦确诊,应及时手术,以解除脊髓压迫,保护和改善脊髓功能。手术方法以颈前路为主,颈后路手术不能去除脊髓前方致压物,只起到间接减压作用,仅适用于多节段受累伴椎管狭窄或OPLL者。本文着重介绍CSM颈前路手术治疗进展。1、颈前路减压植骨融合术颈椎前入路手术先由Chipault于1895年描述介绍;自从1958年Robinson和Smith报道应用颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病以来,颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗CSM的最有效方法,文献报道表明[1、2、3]本手术方法可通过颈前路途径去除脊髓前方致压物,解除脊髓压迫改善脊髓功能,并通过植骨融合达到稳定颈椎的作用,术后大多数病例可获满意效果。然后,该类手术由于不用内固定物,容易导致术后脊柱不稳定,从而可能引起植骨块移位,植骨不融合,椎间高度塌陷及需要行长时间外固定;因此,本手术方法现已很少应用。2、颈前路减压cage植入术在行颈前路减压后,椎间植入cage是治疗CSM的一种新手术方法,其术后具有支撑、稳定手术节段和诱导成骨作用,从而达到椎间植骨稳定;术中无需另取髂骨植骨,可避免供骨区的并发症。Matge[4]应用cage椎间融合术治疗CSM临床疗效满意。但由于cage材料与颈椎骨质弹性模量相差太大和局部植骨量有限等原因,近来有文献报道[5]术后有的病例出现cage陷入椎体和假关节形成等并发症,因此,本方法目前在临床应用呈减少趋势。3、颈前路减压植骨钢板系统内固定术近年来,随着颈前路钢板系统(AnteriorCervicalPlateSystell,ACPS)和技术的不断问世和改进,在行颈前路减压植骨同时行ACPS内固定已成为新的手术方法。不少生物力学实验和临床研究证实ACPS具有显著优越性[6、7]。目前,临床上应用的ACPS种类很多,诸如AO颈椎带锁钢板,orion、zephir钢板等等,他们都具备操作简单,可达到术后即刻固定,防止植骨块移位,较好地维持了颈椎椎间高度和生理曲度[8]使固定节段大到了高度的内在稳定性[9],术后无需行石膏外固定,并显著提高了植骨融合率。尽管ACPS的作用已得到肯定,但ACPS仍可发生螺钉松动、断裂,甚至钢板断裂,螺钉穿入椎间盘,钢板与椎板贴合不紧密亦可致植骨失败,假关节形成;与ACPS有关的远期并发症主要是融合部位相邻上下节段的退行性改变,其发生率可高达50%-60%[10]。4、颈椎人工椎间盘置换术目前,颈椎人工椎间盘置换术在国外已逐渐开始流行,生物力学研究表明人工椎间盘植入后,该节段以及相邻节段的运动范围均无明显变化,而且与未手术的标本类似;颈椎人工椎间盘置换术保持了前路减压的良好效果,同时取得了良好的术后即刻稳定性,维持了颈椎正常的活动度。现在该术式已经取得了满意的短期临床疗效,但长期随访结果有待证实,但是人工颈椎间盘假体置换术无疑为颈椎病的治疗提供了一种新的选择。5、颈椎间盘内窥镜治疗颈椎病近十余年来国内外外科技术日益倾向于微创化,脊柱外科由开放手术到微创手术,即将医源性创伤尽可能减少到最低限度,以期获得更加理想的疗效[11],国外Pimenta[12]报道应用椎间盘镜(MED)行颈椎病的前路脊柱显微内窥镜手术治疗,效果满意;而国内用MED治疗颈椎病颈椎间盘突出症文献报道较少。从目前一些临床经验总结表明,取前路微创术是治疗脊髓压迫的理想手术,可避免术后神经根病的发生,具有创伤少,无痛苦,恢复快,出血极少,安全性好,对颈椎稳定性影响少,不影响第二次开放手术。但由于它临床应用上的一些局限性,尚不能取代开放式或传统手术治疗,它们之间是互相补充而不能互相取代,但MED技术临床推广应用的前景良好。参考文献:[1]EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy:diagnosisandtreatment[J].JAmAcadOrthopSurg,2001,9(6):376~388[2]候铁胜,傅强,鲁凯伍,等.脊髓型颈椎病的诊断和手术治疗[J].第二军医大学学报,1997,18(6):587~588.[3]EpsteinN.Anteriorcervicaldiscectomyandfusionwithoutplateinstrumentationin178patients[J].JSpinalDisord,2000,13:1~8.[4]MatgeG.AnteriorinterbodyfusionwiththeBAK-cageincervicalsponayosisr[J].Acta-Neurochirwien,1998,140(1):1~8.[5]CahilCW,SonsteinWS.Anteriorcervicalinstrumentation..[J].TechNeurosrug,1999,5:133~145.[6]TraynelisVC,DonaherPA,RoachRM,etal.BiomechanicalcomparisonofanteriorCasparpalteandthree-levelposterfixtiontechniquesinahumancadavericmodel[J].JNerosurg,1993,79:96~103.[7]WangJC,McDonoughPW,Endowkk,etal.Increasedfusionrateswithcervicalplationfortwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion[J].Spine,2000,25(1):41~45.[8]袁文,贾连顺,倪斌等.前路开槽式减压及带锁钢板固定治疗多节段脊髓型颈椎病,中国脊柱脊髓杂志,2000;10(3):136~138.[9]KostuikJP,ConnollyPI,EssesSI,etal.Anteriorcervicalplatesystem.Spine.1993;18:1273~1278[10]候铁胜,赵杰,傅强等.PCB系统在颈椎间盘突出症中的应用[J]。中国脊柱脊髓杂志,2003,13(3):177~179.[11]倪建国,叶启彬,邱贵兴。微创技术在脊柱外科中的应用.中国微创杂志,2002,(2)4:262.[12]PIMENTA,L.Videoendoscopiccervicalforaminotomy.PresentedatVIInternationalCongressonMinimallylnvasiveSurgery,Barcelona1999.
颈脊髓损伤是颈椎骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内,使脊髓产生不同程度的损伤,四肢的感觉与运动产生障碍。按颈脊髓损伤的程度,可分为:(1)脊髓震荡:是最轻微的脊髓损伤,只是暂时性功能抑制,在数分钟或数小时内即可完全恢复。(2)脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏,外观虽完整,但内部可有神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。(3)脊髓断裂:脊髓的连续性中断,一般恢复无望,预后恶劣。(4)脊髓受压:骨折移位,碎骨片与急速形成的血肿等可以压迫脊髓,及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复,如压迫时间过久,脊髓因血液循环障碍而发生软化或萎缩,则瘫痪难以恢复。颈脊髓损伤的并发症有:(1)呼吸衰竭和呼吸道感染;(2)泌尿生殖道的感染和结石;(3)褥疮;(4)体温失调。颈脊髓损伤由于截瘫平面高,呼吸肌麻痹及易累及生命中枢,故伤后患者并发症重,死亡率高,恢复差;且脊髓完全损伤在目前条件下仍无有效治疗手段。但即时损伤,虽有脊髓功能完全丧失,但并不意味脊髓完全断裂,其功能恢复程度与治疗恰当与否关系密切。颈脊髓损伤从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头,一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险,因这些方法会增加脊柱的弯屈,可能将碎骨片挤入椎管内,加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架,木板甚至门板运送,使病人保持平直状态。在医院内颈脊髓损伤的治疗原则主要是:(1)合适的固定,防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤,一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。(2)减轻脊髓水肿和继发性损害的方法,如地塞米松,甘露醇,甲泼尼龙及高压氧治疗。(3)手术治疗。手术治疗能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性,但目前还无法使断裂的脊髓恢复功能。单纯的前路手术已成为经典术式,它可直接解除前方压迫并同时行植骨融合钢板内固定手术;后路手术直视下减压范围广,并可行脊髓内减压术;但具体采用何种术式需根据受伤的方式以及脊髓受压的部位等情况来决定。在以往单纯前或后路减压的基础上,我院于1998年即开始采用急诊前后路一期联合减压植骨钢板内固定手术治疗急性颈脊髓损伤,术后前路植骨均获得骨性融合,后路减压未见不稳现象,病人恢复情况满意。虽然手术的效果术前难以预料,但一般而言,手术后截瘫指数至少提高一级,这意味着生活质量的改善。即使对于脊髓完全断裂的患者,通过手术可以重建脊柱的稳定性,从而便于术后的护理并减少了并发症的发生,大大降低了死亡率。为此,对颈脊髓损伤的手术治疗应持积极态度。对于颈脊髓损伤的患者我们主张一经诊断应尽早手术,伤后24小时是手术的最佳时机。